Frequentemente, quando um novo problema surge e precisa ser resolvido, eu logo penso na solução. Mais à frente, percebo que talvez aquela não tenha sido a melhor solução. Já aconteceu com você também? É uma tendência natural. Queremos solucionar nossos problemas o mais rápido possível, sem ao menos tirar um tempo para analisar suas causas de forma apropriada. É este justamente o assunto desse post: análise de causa raiz.
Tendemos a ser cegos para algumas causas que parecem óbvias para outras pessoas. Como não as vemos, não as analisamos. Então as soluções que geralmente aplicamos são apenas remendos que escondem por um momento a verdadeira causa do problema. O problema então volta a aparecer e continuamos jogando dinheiro e tempo fora em uma tentativa fútil de solucioná-lo.
O que é uma causa raiz?
Uma causa raiz é a causa principal, que deu origem ao problema. Os problemas aparecem quando temos variações de sistemas ou procedimentos usuais, então, para resolver esses problemas, procuramos as causas.
Como eu estava dizendo, poderíamos apenas procurar a primeira causa que nos vem à mente. Ou então, treinar nossas equipes para conduzir uma análise de causa minuciosa toda vez que tivermos um problema, para ter certeza de que sempre o resolveremos da primeira vez.
Tipos de causa raiz
Causas comuns ou ambientais
Elas tendem a cobrir 85% dos casos. Elas são chamadas de comuns porque afetam igualmente a todos que estão expostos as mesmas condições. Luminosidade ruim, umidade, vibração, ausência de um programa de qualidade adequado, supervisão ou instrução precárias, procedimentos problemáticos, incompatibilidade entre requisitos e resultados, são exemplos de causas comuns ou ambientais.
Elas são falhas no sistema, então elas geralmente persistem até serem tratadas pela gerência. Os funcionários não podem alterar a iluminação ou escrever novos contratos de matéria-prima ou exigir ação em alto nível.
Causas especiais ou locais
São causas específicas de uma condição local, portanto mais fáceis de se detectar e, em muitos casos, elas podem ser corrigidas pelos próprios funcionários.
Causas comuns são mais difíceis de identificar do que causas especiais. Quando todas as causas especiais foram removidas, as causas comuns permanecem. Uma vez identificada uma causa comum, a gerência deve decidir se será economicamente viável tratá-la. A obrigação da gerência é concentrar a atenção nas causas comuns que produzem variabilidade, mas em muitas empresas, os funcionários são os primeiros a serem culpados quando apenas 15% delas eles são responsáveis por resolver.
Portanto, se realmente quisermos nos livrar de problemas relacionados à qualidade, a análise de causa raiz deve ser gerenciada para poder identificar as causas reais e determinar se elas são comuns (a serem corrigidas pelo gerenciamento) ou especiais (a serem corrigidas pelos empregados).
Ferramentas para identificação de causas
É sempre recomendado trabalhar em equipe para resolver problemas, convidando especialistas, gerentes e operadores a participar (dependendo da gravidade do problema), para garantir que você tenha ideias de todos os envolvidos.
Cito aqui três ferramentas que lhe ajudarão a coletar todas as ideias, organizá-las e lhe dar uma visão clara das causas do seu problema.
1. Os 5 Porquês
Para identificar a causa raiz de um problema, Taiichi Ohno, da Toyota, pediu aos trabalhadores que perguntassem “por que” cinco vezes. Enquadre o problema como uma pergunta, pergunte “por que”, escreva cada uma das causas e, para cada causa, continue perguntando “por que” até que não mais respostas possam ser obtidas. No momento em que você pergunta “por que” cinco vezes, você geralmente está na causa raiz. Use as causas finais sugeridas para gerar possíveis soluções e use dados para aceitar ou rejeitar cada causa proposta.
2. Diagrama de Espinha de Peixe (ou Diagrama de Ishikawa)
Ele decompõe um problema em potenciais causas lógicas de forma visual. Você pode usar os Ishikawa para detalhar cada causa principal e ter certeza de chegar à causa raiz. Sua equipe pode usar técnicas complementares (como votações) para restringir a lista e testar a opção escolhida. Essa técnica é eficaz e simples.
3. Análise de árvore de falhas (também conhecida como FTA)
É uma análise dedutiva. Começa com um evento de nível superior, que representa um risco, e se aprofunda, camada por camada, repetindo a mesma pergunta até que as causas básicas sejam identificadas. A pergunta básica quando se faz uma análise de árvore de falhas é “quais falhas podem causar um risco?”.
Depois de detectar que você tem um problema, você pode usar o diagrama 5 Porquês ou o Ishikawa para entender por que isso aconteceu. Causas comuns geram a maioria ramificações em seus diagramas, mas as causas especiais serão muito claras, de modo que qualquer funcionário possa detectá-las sozinho.
A análise de causa raiz foi desenvolvida para ajudar a identificar não apenas o que e como ocorreu um evento, mas também por que isso aconteceu. Compreender por que um evento ocorreu é fundamental para o desenvolvimento de soluções eficazes e identificar as causas-raiz é a chave para evitar recorrências semelhantes.
